CONSENTEMENT ECLAIRE - INJECTION DE TOXINE BOTULINIQUE

La toxine botulinique est une protéine issue de culture bactérienne « clostridium botulinum ».

Le traitement consiste à injecter de très faibles doses de substance active de toxine botulique purifiée directement dans les muscles responsables des rides dites « d’expression » afin de les relaxer. Elle permet donc la réduction des forces de contraction des muscles et entraine un lissage naturel des rides.

Votre consentement éclairé aux injections est indispensable. Il fait suite à une information détaillée et claire pour arrêter votre choix sur les bénéfices attendus et les suites prévisibles des injections ainsi que sur les autres alternatives thérapeutiques possibles

QUE FAIRE AVANT UNE INJECTION

• Eviter de prendre de l’aspirine ou tout autre médicament agissant sur la coagulation du sang durant les 8 jours avant l’injection
• Faire part à votre médecin de tous les médicaments que vous prenez

LE JOUR DE L’INJECTION

• Venez avec la liste des médicaments que vous avez pris dans les 8 derniers jours
• Evitez d’être maquillé(e)

APRES L’INJECTION

• Ne pas masser, frotter ou comprimer la zone des points d’injections pendant les 24h qui suivent l’injection (éviter de porter casque, bandeau, lunettes de natation, masque de plongée et d‘appuyer le front sur un plan dur allongé sur le ventre)
• La prise d’aspirine est déconseillée pendant 8 jours après les injections
• Eviter de s’allonger dans les 4h qui suivent l’injection, de mettre la tête en bas ou complètement en arrière, et de prendre l’avion immédiatement après le traitement
• Pas d’activité physique pendant 24h
• Pas de sauna, hammam, UV dans la semaine qui suit

Il est souhaitable pendant les trois jours qui suivent les injections de fortement contracter les muscles injectés 3 fois par jour pendant environ 5 secondes par muscle.

Il est important de minimiser les risques de bleus ou de saignements des régions traitées pendant les 15 j qui précèdent et les 15 jours qui suivent les injections (pour limiter le risque de fuite du produit vers les muscles périphériques)

CONTRE INDICATIONS

Les contre-indications : la myasthénie, certaines maladies neuromusculaires, un traitement concomitant avec des aminosides (antibiotiques), une allergie à la toxine botulinique, grossesse, allaitement, attente de résultat irréaliste.

EFFETS SECONDAIRES ET COMPLICATIONS

Les effets secondaires et les complications sont rares et transitoires,

• Ecchymoses (bleus), œdèmes (gonflement), douleurs aux points d’injections
• Sous correction (effet insuffisant) ou hypercorrection (effet excessif)
• Persistance d’une ride due à une cassure de la surface de la peau
• Asymétrie faciale
• Maux de tête passager, nausées
• Ptosis de la paupière supérieure, se manifestant par une ouverture limitée de la paupière.
   - Cet effet est rare (0.5% à 5% des cas) et est toujours réversible.
   - Sa durée est plus courte que l’effet de la toxine sur les rides et peut durer jusqu’à 4 semaines environ.
   - Un traitement local pourra être prescrit par votre médecin le cas échéant.
• Abaissement des sourcils, résultats asymétriques, une correction sera alors possible par des minimes injections
• Diplopie transitoire (vue double)
• Résistance au traitement
• Allergie à la toxine botulinique
   

EFFETS ATTENDUS

Les effets de la toxine botulique commencent à être visibles au bout de quelques jours, le maximum est atteint en un mois et se maintient pendant 4 mois environ.

Le résultat des injections de la toxine botulinique à visée esthétique peut être variable d’un patient à l’autre. Il dépend des caractéristiques anatomiques des muscles, en particulier de leur puissance, de l’épaisseur de la peau et de la profondeur des rides.

CALENDRIER DES INJECTIONS et CONTROLE

Il varie en fonction des patients. Un délai de 3 mois minimum entre les injections est nécessaire .

Une consultation de contrôle dans les 15 j suivant l ‘ injection pour évaluer et compléter le traitement est nécessaire.

Il est convenu que les photos avant/après l’intervention pourront être effectuées dans un but de suivi du traitement et de tenue du dossier médical

Le Dr ROMY vous a communiqué toutes les informations sur les résultats attendus, les éventuels aléas relatifs à ce type de traitement, les effets secondaires possibles, les inconvénients mineurs et tous les risques connus inhérents à cet acte médical.

Je réalise que je n’ai pas de garantie absolue des résultats et que des risques exceptionnels, voire même des risques inconnus inhérents à tout acte médical peuvent survenir.

En signant ce document, vous reconnaissez avoir arrêté votre choix en étant pleinement informé(e).

Votre médecin est à votre disposition pour toute information complémentaire.

Je soussigné(e)                                                    déclare avoir pris connaissance et parfaitement compris les informations qui m’ont été communiquées par le Docteur Annie ROMY sur les injections de toxine botulinique à des fins esthétiques. Je reconnais avoir pu lui poser toutes les questions concernant cette intervention, avoir informé ce médecin de mes antécédents médicaux, des interventions, soins et traitements dont j’ai bénéficié et que j’ai suivi à ce jour. J’accepte expressément et sans réserve après réflexion qu’elle réalise de telles injections sur ma personne et m’engage à suivre toutes ses recommandations et prescriptions

Fait à                                                                        Le

Signature du patient précédé de la mention « lu et approuvé »